城镇居民医疗保险参保办法
证件:居民身份证、户口簿、低保证、1-2级重残证及复印件,照片3张。
2、 低保户、1-2级重残人员按政策减免部分费用,二无一保人员不用交费。
3、 按自然年度缴费,上年缴纳下年度费用的,从下年度元月1日起享受医保待遇。年度内参保的,自缴费日30日天后享受待遇。
4、 未在社区落户的,可任选一个社区参保。
个人缴费标准
自2012年起,我市居民医疗保险参保缴费标准如下:
未成年人每年20元;
非从业居民每年60元;
老年人(60周岁以上)及低保、重残人员40元。
取消个人账户。
费用支付比例
医院级别 |
起付标准 |
支付比例 |
自付比例 |
社区医疗机构 |
第一次80元 第二次20元 |
70% |
30% |
二乙、一级医院 |
第一次150元 第二次50元 |
65% |
35% |
三乙、二甲医院 |
第一次300元 第二次100元 |
55% |
45% |
三甲医院 |
第一次500元 第二次200元 |
45% |
55% |
省外定点医院 |
第一次800元 第二次300元 |
30% |
70% |
统筹金最高支付限额:成年人50000元,未成年人及学生80000元。
符合计划生育政策的生育费用,平产每例支付600元,剖腹产每例支付1000元。
狂犬育苗最高支付300元。
基金支付的限制规定
诊疗项目类不予支付的项目
一、 不予支付的项目
(一) 服务项目类:挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术费等。
(二) 非疾病治疗类:非功能性整容、矫形术、减肥增高、健康体检、预防保健、医疗咨询和鉴定等。
(三) 诊疗设备和医用材料类:大型设备的诊治、眼镜和助听器等康复性器具、保健按摩器材等。
(四) 治疗项目类:器官或组织移植源、除肾脏、心脏瓣膜、角膜等移植外的其他组织移植、近视眼矫形术、气功疗法等。
(五) 其他:不育(孕)症、性功能障碍等诊疗项目、各种科研性诊疗项目。
二、 支付部分费用的项目:
(一) 诊疗设备及医用材料:CT、彩超、γ 刀等,体外碎石、心脏起搏器、人工关节、人工晶体等。治疗项目类:血液透析、腹膜透析、肾脏等器官器官移植、心脏激光打孔,腹腔镜手术等。
(二) 体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜手术项目。
(三) 安装各种人造器官和体内置放材料等。
服务设施类不予支付的项目
(一) 就(转)诊交通费、急救车费
(二) 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(四) 膳食费;
(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
不予支付的药品类
(一)主要起营养滋补作用的药品;
(二)部分可以入药的动物脏器,干(水)果类;
(三)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
(四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
(五)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);
(六) 劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
(具体按省定药品目录执行)
住院审批限制
参保人员凡因非疾病原因,如工伤、生育、自杀、他伤以及因犯罪、酗酒、吸毒、交通、医疗等原因造成的意外伤害而发生的医疗费用,不属基本医疗保险支付范围。
住院和结算
一、城镇职工参保人员,凭医保IC卡和身份证到本地定点医院刷卡住院,经医保局网上审批,出院时交纳自负部分,办理出院手续。
二、城镇居民参保人员,经定点医院建议、医保局审批住院的,在定点医院结算,个人交纳自负部分。
三、 外地住院的,出院后持依据到当地医保局报帐。
报帐依据:转诊审批单、疾病诊断书、费用发票、费用清单、住院病案首页复印件、身份证、医保卡(证)。
四、职工生育住院,由本人自垫费用,到医保局结算。
报帐依据:诊断书、费用发票、费用清单、医保卡(证);结婚证、准生证、出生证、夫妻双方身份证及复印件。
五、生育津贴,由所在单位领取和发放。
报帐依据:结婚证、准生证、出生证、夫妻双方身份证复印件,医保卡。